Nom et prénom

Sexe

HommeFemme

Date de naissance

Heure de naissance

Lieu précis de naissance

Situation familiale

CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)Autre

Situation professionnelle

Groupe sanguin

A+A-B+B-AB+AB-O+O-Je ne sais pas

Allergies connues

Faites-vous régulièrement le même rêve ?

OuiNon

Souffrez-vous d'angoisses récurrentes ?

OuiNonParfois

Pourquoi êtes-vous ici aujourd'hui ?

Prendre une décisionRetrouver confianceChercher une réponse

Depuis combien de temps cette situation vous accompagne-t-elle ?

Quelques moisPlusieurs annéesDepuis toujours

Quelle émotion domine actuellement ?

PeurColèreEspoir

Vous sentez-vous incompris ?

ToujoursSouventParfois

Souhaitez-vous être aidé ?

OuiNon

Vos besoins

Vos attentes

Vos préoccupations

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